居民朋友们您们好，我们是安徽师范大学赴池州升金湖国家级自然保护区2009湿地使者行动志愿服务团。就关于您们对池州市升金湖流域血吸虫病的认识，我们将就此做一个问卷调查。请您仔细阅读下面的问题后作答。您的答案对我们工作很重要，您回答的问题仅供我们工作用。我们将对您的回答内容保密。除需要您用文字表达的内容外，请在你认为正确的选项上标记“√”。感谢您的真诚合作。

调查编号：□□□（此空格由调查人员填写）

1.1 姓名：_________

1.2 受教育程度：

①高中或中专及以下 ②大专 ③大学本科 ④硕士及以上

1.3从事过血防工作的时间：                        　　　　　　　 

①未从事过   ②5年以下  ③6～10年　④11～20年　⑤20年以上      

1.4您所在单位：___________________

2.1您听说过《血吸虫病防治条例》吗？ 

①听说过   ②没听说

2.2上题若回答“听说过”，您是通过什么途径知道《血吸虫病防治条例》的？

           ①报纸或电视   ②别人介绍  ③《条例》宣讲  ④宣传标语或宣传资料  ⑤其他（请注明）：__________________ 

2.3 和《条例》实施前相比，您认为池州市升金湖流域血吸虫防治工作落实起来有何变化？

①更容易落实　　②无明显变化　　　③更难落实　　

3.1您认为开展人畜粪便管理有必要吗？

①有    ②没有    ③不好说　

3.2您所在当地开展了以下哪些工作？

①修建三格式厕所

②修建卫生公厕

③建沼气池

④禁止施用未经无害化处理的粪便

3.3您觉得存在困难的主要原因是：

①地方无配套经费或配套经费不足　②群众不接受　③集中在重疫区实施难以完成   ④其他（请注明）：______________________

4.1您认为开展有螺地带管理有必要吗？

①有　②没有　③不好说　

4.2您所在当地开展了以下哪些工作

①公布钉螺分布  ②禁止在有螺地带放牧 ③在有螺地带设立警示牌

④疫区实施各类建设项目的应该开展卫生学评价

⑤不太清楚

4.3据您所知，您所在地政府是否出台了有螺地带禁牧的公告？ 

①是 　②否   ③不知道

4.4您认为在有螺地带禁牧容易做到吗？                 　　　　　 　

①容易　 ②很难　③不好说

4.5上题若回答“很难”，您认为原因（可多选）： 

①政府相关投入不足 ②群众放牧习惯难以改变　③执法主体不明 

④无相应的工作机制  ⑤其他（请注明）：__________________  　

5.1您是否听说过“国家对农民免费提供血吸虫病基本预防药物”这一政策吗？

①是            ②否

5.2您是否听说过“国家对符合条件的晚期血吸虫病人的内、外科治疗给予医疗救助”这一政策？

①是            ②否 

5.3您如何评价对血吸虫病人治疗救助这项规定

①很好，深受群众欢迎  ②一般，可有可无 ③不好，增加了政府财政压力

5.4与《条例》实施前相比，这项规定的执行难易程度有何变化？

①更容易            ②无明显变化         ③更难

5.5根据您所了解的情况，您所在地应该救治的晚期血吸虫病患者都得到了及时救治吗？

①是     ②否      ③不知道

填写日期：______年___月___日